LARVATERAPIA. UNA  ALTERNATIVA PARA EL MANEJO DE HERIDAS

*Diana Chaparro,* Eileeng González, *Johana Jiménez,*María Molina, *Judy Quintero, **Alexandra Barrera, ***Alexandra Trujillo.

Enfermeras Diplomadas en  Terapia Enterostomal Fundación Universitaria De Ciencias De  la Salud Correspondencia: Judy N. Quintero V. jnquintero2011@hotmail.com

RESUMEN

Las heridas  han acompañado al hombre a lo largo de su historia, siendo un reto el logro de su cicatrización  para el personal de salud, especialmente el de enfermería. Permitiendo de esta manera el descubrimiento y aplicación de numerosas técnicas y procedimientos para su cuidado, con el fin de llevar a cabo un proceso adecuado de cicatrización en el menor tiempo del esperado. Durante varios siglos, se ha utilizado como tratamiento de  heridas crónicas y agudas la terapia larval; vuelve a surgir  en el último siglo como una alternativa valiosa y natural para el desbridamiento y control de la carga bacteriana propia de éstas heridas.

Estudios contemplados y compilados mediante revisión sistemática  de la literatura científica en el presente artículo, exponen los beneficios, las indicaciones y contraindicaciones de la Terapia Larval en el manejo de diferentes tipos de heridas; describiendo brevemente  la historia de ésta técnica,  la Mosca Verde (Lucilia Sericata) y su ciclo larval, el mecanismo de acción de las larvas y los resultados de su trabajo en heridas cuya cronicidad y pronóstico son desalentadoras para  el personal de salud y el paciente.

Palabras clave: Larvaterapia, Heridas, Beneficios,  Indicaciones, Contraindicaciones.

Abreviaturas: Larvaterapia (LT)

LARVATERAPIA AN ALTERNATIVE FOR WOUND MANAGEMENT

Abstract

The wounds have accompanied on the man along his history, allowing hereby the discovery and application of numerous technologies and procedures for his care in order to heal in minor time of the waited. For several centuries, It has been in use with treatment of the wounds chronic and sharp the larval therapy. It returns to arise in the finalize century since one alternative   for the desbridamiento and control of the bacterial own of these.  Want to diminish the bacterial resistance and the excessive use of antibiotics in the patient

Studies contemplated and compiled  means systematic review of the scientific literature in the present article, exposed  the benefits, the indications and contraindications of the larval therapy, in the larval therapy in the management of different types of wounds, revealing a little history of this technique, the Green fly (Lucilia sericata) and its larval cycle, the mechanism of action of the larvae and the results of their work in wounds whose chronicity and prognosis is grim for health personnel and specifically, the nursing staff.

Key words: Larvaterapia wounds, Benefits, Indications, Contraindications

Abbreviation: Larvaterapia (LT)

Introducción:

La utilización de diversos organismos vivos para la cicatrización se ha aplicado como elemento curativo desde antes de Cristo; pero la denominada terapia larval es un tratamiento que renació en las guerras, retomada por el “médico jefe de los ejércitos de Napoleón y un oficial médico en la guerra civil estadounidense donde notaron que los soldados cuyas heridas se infestaban con larvas tenían mejor resultados que los demás”; observando que ciertas larvas de moscas destruían los tejidos muertos sin dañar los vivos ¹

Una herida con presencia de tejido necrótico y  diversos microorganismos que afectan  los tejidos vivos perilesionales, producen alteraciones en la velocidad de la cicatrización, influyendo de manera importante no sólo es un  potencial patógeno sino también la carga bacteriana.  En éste caso pueden aparecer los signos clínicos de una infección local, (eritema, edema, calor, dolor, rubor y exudado purulento)^2-3. La intervención por parte del profesional de la salud debe realizarse cuando la interacción entre las bacterias de una herida y las defensas del huésped obstaculicen el cierre de la misma, y en muchos casos,  imposibiliten la cicatrización, dando paso a una infección localizada,  la cual se debe tratar para evitar complicaciones severas como la Sepsis, una amputación o la muerte4  Por esta razón se han buscado diversas  alternativas como la Larvaterapia (LT) que le permitan al paciente mejorar la calidad de vida y una pronta recuperación.

Métodos: Se realizó una búsqueda  sistemática  y bibliográfica en las principales bases de datos como  Pubmed, Medline, Cochrane, lilacs, ciberindex  donde se resalta  literatura sobre la historia de la terapia larval, características de la mosca, mecanismo de acción de la larva, tratamiento de heridas en general y contraindicaciones con este tipo de  terapia.

Para realizar la búsqueda de la información  se tuvo presente  las palabras claves ya nombradas con anterioridad y la aplicabilidad de límites al mismo como lo fue idioma (año-ingles), año, indicación o contraindicación del tratamiento de larvaterapia.

El abstract y el contendido de los artículos fueron revisados minuciosamente, para poder escoger los que tuvieran   una mayor prevalencia y evidencia científica y  que fuera aplicable  a la revisión de nuestra tema.

Resultados:

Historia de la Larvaterapia

La utilización de esta técnica viene desde tiempos inmemoriales con el Señor  Ambrosio Paré (1510-1590), la principal figura quirúrgica del siglo XVI, quien exponía  que la herida se recuperaba más rápido cuando se encontraba con presencia de larvas; esto lo observo en aquellos soldados que eran heridos en combate y dejados en los campos de batalla;  y que  posteriormente  al regresar por ellos  noto que las heridas que  estaban infestadas  tenían un mejor pronostico que aquellas sin larvas^5-6. Años más adelante encontramos a  Larrey Barón Bominique (1766-1842), cirujano de Napoleón Bonaparte, quien también relató la misma situación.^7-8.   La primera persona que se atrevió a implementar esta terapia fue el Señor William Baer,  en el Hospital-Universitario  de Johns Hopkins de Baltimore en Maryland, hacia el año de 1917 durante la primera guerra mundial; fue el primer médico (cirujano ortopédico) en poner larvas sobre las heridas para el manejo de las mismas; a finales de 1920, Baer descubre la clase de larva útil para este tipo de terapia,  dando así nacimiento a la LT, por lo que se le considera el padre de esta técnica. Se utilizó con éxito en la década de  1930 hasta finales de 1940, donde  fue sustituida por la utilización de antibióticos especialmente la penicilina descubierta por el bacteriólogo Alexander Fleming, y las técnicas quirúrgicas que empezaron a surgir en la Segunda Guerra Mundial.⁹ Hacia el año de 1989 el Centro Médico de Veteranos de Long Beach en  Irvine, se propuso por medio de  estudios clínicos describir la eficacia de la terapia larval frente al  tratamiento estandarizado  para el cuidado de las heridas mediante los  estudios controlados y comparativos  se demostró que la larvaterapia sigue siendo efectiva segura y eficaz en el tratamiento de las heridas en el cual se implementan. ¹⁰

El renovado interés en el uso de las larvas  a  nivel de Latinoamérica, resurgió hacia el año de 2000 en México D.F.  Con el Doctor José Contreras, donde inicia con la implementación y manejo de la LT en la Fundación   Hospital "Dr. Manuel Gea González" Departamento Dermatología México, D. F.  y en Colombia  con el Doctor Hilderman Pedraza Vargas, quien maneja la LT  desde 2005 hasta la actualidad.¹¹

Ciclo de vida de la mosca y tiempo de aplicación 

Para el tratamiento con LT es necesario  contar con larvas estériles de una especie de mosca denominada lucilia sericata perteneciente a la familia  Calliphoridae también clasificado como díptero Muscamorpha.. Es una  mosca de hábitos alimenticios necrófagos, y una de  las especies predominantes en la  fauna cadavérica ¹²

Figura 1. Lucila Sericata

Se encuentra con mayor  frecuencia en los meses de verano, y deposita  sus  huevecillos en carne descompuesta; el ciclo de vida de esta mosca dura  aproximadamente de 3 semanas a 2 meses, dependiendo de la temperatura y la humedad; comprendiendo cuatro estados: huevo, etapa larval, pupa y forma adulta.

Figura 2. Ciclo de Vida

Cada una de las diferentes etapas cuenta con  un tiempo específico que es importante tener en cuenta para la respectiva aplicación de las larvas.

El  Doctor Hilderman Pedraza Vargas, medico candidato a maestría de medicina alternativa de la universidad nacional de Colombia quien es pionero en manejar la terapia larval en este país, refiere  que  “la etapa de huevo dura de 12-24 horas, luego en la etapa larval  7 días, siguiendo las pupas 15 días y en su forma adulta 3 semanas”¹³, la LT es aplicada  después de su nacimiento ya que  los gusanos miden de 1 a 3 mm e inician su etapa larval,  dejando una dosis de 5 a 10 larvas por centímetro cuadrado de superficie de la herida, Una aplicación puede consumir de 10 a 15 gramos de tejido necrótico cada día. y  permanecerán dentro de su lecho  durante 48-72 horas dependiendo de las características de la lesión. ^14-16

Beneficios  de la larva en la herida

El tejido necrótico al estar en el lecho de la herida favorece el crecimiento bacteriano y la infección, retrasando a su vez el proceso normal de cicatrización, por esta razón la LT es utilizada como desbridante, antibacteriano y promotor de la reparación tisular. Encontrando como beneficios:

1.   El desbridamiento esta dado por acción mecánica y por digestión proteolítica extracorpórea; proporcionada por las secreciones que excreta  las larvas, que permiten la lisis de las moléculas de adhesión como el colágeno o la fibronectina en fragmentos más pequeños, dando lugar a una forma semi -líquida facilitando que las larvas ingieran el tejido.⁶

2.    La LT reduce el número de bacterias en la herida por proteólisis directa. Este proceso antibacteriano es mediado en algunos casos por la presencia de una bacteria Gram negativa denominada proteus mirábilis  que es producida en el intestino de la larva, (que secreta ácido fenilácetico y fenilacetoaldehido); sustancias aisladas que participan en la destrucción de las bacterias modificando el pH, apoyadas por la secreción de sustancias alcalinas como el amoníaco, carbonato de calcio, carbonato de amonio, alantoina y urea. Dichas sustancias actúan produciendo un medio ambiente  hostil poco agradable para la flora bacteriana,  dificultando su crecimiento;  este efecto actúa contra muchas cepas con la notable excepción de la Escherichia coli y los Proteus.^17-22

3.    Estimula la secreción de factores de crecimiento, ya que  las larvas promueven la migración de fibroblastos en el lecho de la herida  y los macrófagos que inducen la cicatrización; este fenómeno se ha evidenciado en el hecho de que muchas heridas crónicas e indolentes curan rápidamente una vez aplicadas las larvas.²³

4.    Por último encontramos la Inhibición y erradicación del Biofilm ^{24. ¨}Es un grupo complejo de microorganismos que crecen en una matriz orgánica polimérica autoproducida y adherida  a una superficie inerte o un tejido vivo. ofrece ventajas importantes como: Proteger a los microorganismos de la acción de los agentes adversos, incrementar la disponibilidad de nutrientes para su crecimiento, facilitar el aprovechamiento del agua y posibilitar la transferencia de material genético (ADN). Todas estas circunstancias pueden incrementar sus capacidades de supervivencia. Como consecuencia, los métodos habituales de desinfección o el uso de antibióticos se muestran a menudo ineficaces contra las bacterias del biofilm.¨ ²⁵

Indicaciones:

Según la guía de práctica clínica para el tratamiento de las heridas agudas y crónicas con LT, de la asociación mexicana para el cuidado integral y cicatrización, se pueden encontrar  orientaciones explicitas para el uso de la larva terapia, las cuales se mencionan a continuación:

• Pacientes con cualquier tipo de herida que tenga tejido necrótico, ya que las larvas no afectan el tejido sano y su eficacia en el desbridamiento es más potente y en menor tiempo que con un hidrogel.
• Esta terapia puede ser utilizada cuando el tratamiento tradicional ha fallado.
• Es efectiva para la delimitación del tejido dañado del tejido sano.
• Puede ser coadyuvante en la recuperación de una extremidad
• Las larvas han sido utilizadas satisfactoriamente en la eliminación de tumores necróticos.
• Puede ser utilizada concomitantemente con otro tipo de terapias sistémicas
• Como un método de desbridamiento donde se desarrolla un cierre quirúrgico esperado²⁶

Otras indicaciones expuestas en los artículos revisados son:

• Heridas con presencia de tejido necrótico ²⁷
• Pie diabético/Ulcera diabética²⁸
• Heridas donde el manejo quirúrgico este contraindicado²⁸
• Heridas colonizadas por MRSA (staphyloccocus aureus meticilina resistente)²⁹
• Recuperación de osteomielitis crónica³⁰
• Infección grave de tejidos blandos²⁸
• Ulcera venosa, ulcera por presión ²⁸.
• Quemadura de cuarto grado (IV)
• Sitios de amputación
• Fascitis necrotisante
• Pioderma gangrenosa
• Heridas traumáticas con presencia de tejido necrótico
• Fracaso del manejo de biofilms

Figura 3. Larvaterapia a nivel de músculo.

Figura 4. Larvaterapia en pie diabético

Contraindicaciones:

Existen  situaciones específicas en las que no se recomienda utilizar la LT  y que deben ser tenidas en cuenta en el momento de la valoración del paciente, entre ellas encontramos:

• Rechazo por parte del paciente hacia la terapia o factor YUK(repugnancia o malestar que influye en la actitud de una persona hacia una cosa o idea).  Este factor se determino en un  estudio con 22 hombres y 19 mujeres (rango de edad: 25-93 años) aplicando un cuestionario con preguntas sobre las expectativas hacia la terapia con larvas. La mayoría de pacientes reportaron reacciones adversas de su entorno social.³¹
• Se ha demostrado menor eficacia de la LT en heridas con presencia de bacterias Gram-negativas, en particular Pseudomonas aeruginosa³²
• Menor efecto bacteriostático en heridas con presencia de Escherichia coli y los Proteus.³³
• Fistulas ³⁴
• Hemofilia

Conclusiones

• La LT  es una técnica que disminuye a largo plazo costos importantes en el sector salud,  debido a que no es invasiva, reduce el uso de antibióticos, apósitos y hospitalizaciones.
• La LT ofrece un espacio de gran aplicabilidad que hasta el momento no se ha explorado ampliamente por enfermería, es por ello importante que el personal de salud conozca acerca de esta alternativa para el cuidado con calidad.
• Es  el tratamiento más efectivo en el retiro del biofilms, eliminando las bacterias en menor tiempo y sin utilizar técnica quirúrgica.
• La información que se da a los pacientes sobre la terapia larval debe ser clara  y precisa explicando las ventajas y el procedimiento, para lograr la aceptación y elección del tratamiento.

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3http://larvaterapia.com.mx/?page_id=126 Recuperado:  2012 LARVATERAPIA EN HOSPITAL BIANNI SAN JOSÉ, Miguel Cabrera 402-A, Oaxaca de Juárez,Oax. México Cp.68000

4http://drbloem.com/treatment-options/maggot-debridement-therapy/, Recuperado: 30 de noviembre del 2011, copyright © 2011 fred bloem, ttp://znore.blogspot.com/2010/02/maggots-and-maggot-therapy.htmlmd – holistic physician in maryland – 301-260-2601 - all rights reserved powered by wordpress & atahualpa, maggot debridement therapy