NUTRICIÓN EN PACIENTES ILEOSTOMIZADOS

ARTICULO DE REVISION

Luz Alba Barros*; Aura Sofía Cogollo Vélez**; Sandra Patricia Jiménez Flórez***; Lina Alexandra Herrera**** y Laura Carmenza Fetiva Robayo*****.

*Enfermera estudiante diplomado terapia Enterostomal FUCS luzalbabarros@hotmail.com

**Enfermera estudiante diplomado terapia Enterostomal FUCS aurasofia_65@hotmail.com

***Enfermera estudiante diplomado terapia Enterostomal FUCS juanitabonita98@hotmail.com

****Enfermera estudiante diplomado terapia Enterostomal FUCS alexa17al35@hotmail.com

*****Enfermera estudiante diplomado terapia Enterostomal FUCS lauracfetiva@hotmail.com

RESUMEN

Según la revisión de diversos artículos y guías medicas, se encontraron temas relacionados con pacientes ostomizados, por lo que el grupo de investigación decide enfatizar en pacientes los cuales se les ha realizado una  ileostomía dadas las condiciones de baja absorción nutricional y medicamentosa que presenta esta población  por ser sometidos a cambios en su anatomía intestinal. Por tal motivo en el  presente artículo se tratan conceptos generales sobre aparato el digestivo e intestinal, ileostomías, patologías desencadenantes de la misma, complicaciones como el desequilibrio hidroelectrolitico, nutrición, alimentación y baja absorción de medicamentos. 

Dada la importancia de esto, se realiza una  condensación de conceptos en cuanto a los requerimientos de agua y electrolitos que requiere el  cuerpo humano, y la fisiología del equilibrio del mismo. Además la relación exacta con el colon como  parte fundamental del organismo para la absorción de agua, electrolitos y nutrientes, teniendo en cuenta que a largo plazo estos pacientes pueden cursar con desnutrición por múltiples factores, adicionándole falta de información médica y de educación por parte del profesional de enfermería observándose en algunos casos pacientes que no continúan con una alimentación y dieta cotidiana por auto creación de conceptos erróneos como la eliminación de  alimentos de su menú, la restricción de líquidos entre otros; Los cuales pueden agravar la condición del paciente. Otro de los propósitos de este articulo, es dar recomendaciones de alimentación y requerimientos nutricionales, se anexa información en cuanto a la absorción de medicamentos. Es así que se desea que sea de ayuda para los lectores.

Palabras Clave: Requerimientos nutricionales, ileostomía, agua, desequilibrio hidroelectrolitico.

ABSTRACT

According to the review of medical articles and guides, related topics found ostomy patients, so the research team decided to emphasize in patients who have been subjected to an ileostomy given the conditions of low nutrition and drug absorption presented by this population by undergoing changes in their intestinal anatomy. Therefore in this article discusses the general concepts of digestive and intestinal apparatus, ileostomy, it triggers diseases, complications such as electrolyte imbalance, nutrition, food and low absorption of drugs. Given the importance of this condensation is performed in terms of concepts of water and electrolyte requirements required by the human body, and the physiology of equilibrium. Besides the exact relationship with the colon as a fundamental part of the body to absorb water, electrolytes and nutrients, given that long-term patients may present with malnutrition by multiple factors, adding lack of medical and education by the nurse observed in some cases patients do not continue with food and daily diet by creating misconceptions self as eliminating foods from your menu, fluid restriction among others, which may aggravate the patient's condition. Another purpose of this article is to feeding recommendations and nutritional requirements, appends information regarding the absorption of drugs. Thus it is to be helpful to readers.

KEYWORDS: Nutritional Requirements, Ileostomy, Water-Electrolyte Imbalance

INTRODUCCIÓN

Desde el mismo momento en el que una persona y su familia se enfrentan con el concepto de la realización de una intervención quirúrgica, se alteran ciertos aspectos emocionales y físicos, más aun cuando se enfrentan a una alteración en su imagen corporal como lo son las ostomías en este caso puntual las ileostomías, si bien es cierto el estoma no es expuesto a la observación de todo el mundo, pero  causan malestar, incomodidad, perdida de autoestima y lo más importante modificaciones en los hábitos cotidianos especialmente en la nutrición de las personas intervenidas.

Uno de los factores importantes e indispensables es la nutrición en los pacientes ostomizados, ya que con la modificación intestinal a la cual han sido sometidos,  inmersamente conllevan a cambios en su patrón nutricional porque en estos se involucra la absorción de los alimentos y nutrientes esenciales para la realización de actividades básicas del organismo y favoreciendo en la recuperación satisfactoria postquirúrgica con lo cual se obtiene mayor adaptabilidad a su nueva condición. Sino no se dispone de una forma óptima, el paciente se verá inmerso en otra patología y complicaciones prevenibles.

Uno de los objetivos en esta situación es  promover un entorno favorable para la evolución del paciente, y es cuando el profesional de enfermería cumple con un papel importante y fundamental en la asesoría y educación, no solo al paciente sino también a su núcleo familiar.

Dada la importancia, en el siguiente artículo de revisión de tema se abarcará conceptos, definiciones y recomendaciones para pacientes ileostomizados, fundamentados en varios artículos de investigación.

METODOLOGIA

Distribución de temas, recolección de datos, por medio de las redes electrónicas, guías, manuales, protocolos, revistas médicas,  en la búsqueda de artículos de investigación, cartillas y asociaciones relacionados con cada uno de los temas a tratar, análisis de datos y  descripción. Población especifica ileostomizados, de 0 a 99 años, sexo femenino y masculino.

CONCEPTO GENERAL

La nutrición en el ser humano es un proceso  esencial y realmente importante para el desarrollo sus capacidades tanto  físicas como  mentales ya que,  por medio de este proceso se aportan mediadores  indispensables (energía) para que se lleven a cabo de manera equilibrada el crecimiento, funcionamiento correcto y mantenimiento de funciones vitales.

“Hay que tomar en cuenta que los alimentos son lo único que proporciona energía y diversos nutrimentos necesarios para crecer sanos y fuertes y poder realizar las actividades diarias. Ninguna persona logra sobrevivir sin alimento y la falta de alguno de los nutrimentos ocasiona diversos problemas en la salud”¹

La alimentación es el conjunto de acciones mediante las cuales se proporcionan alimentos al organismo. Abarca la selección de alimentos, su cocinado y su ingestión. Depende de las necesidades individuales, disponibilidad de alimentos, cultura, religión, situación socioeconómica, aspectos psicológicos, publicidad, moda, etc. Los alimentos aportan sustancias que denominamos nutrientes, que necesitamos para el mantenimiento de la salud y la prevención de enfermedades².

Siguiendo el concepto anterior la alimentación se ha convertido en un patrón habitual,  un ritual diario de toda la humanidad, en el cual los verdaderos protagonistas son la variedad de alimentos que unen y se complementan los unos con los otros para brindar una alimentación balanceada.

Tanto en la nutrición como en la alimentación es clave que el aparato digestivo funcione adecuadamente absorbiendo, fragmentando y metabolizando cada uno de los nutrimentos que se hayan consumido para así realizar su respectiva transformación.

El aparato digestivo se encarga de realizar la digestión y absorción de los alimentos que son ingeridos aunque el órgano encargado de realizar la mayor parte de la absorción es el intestino delgado, absorbiendo los  “macronutrientes   (hidratos de carbono, proteínas y grasas) y los micronutrientes (vitaminas, minerales y agua)”³, los cuales posteriormente se incorporan al torrente sanguíneo, es por lo anteriormente mencionado la gran relevancia que tiene el intestino delgado en la nutrición del ser humano.

Existen patologías que conllevan a que el intestino delgado no pueda cumplir con sus funciones y estas pueden acarrear el desencadenamiento de la realización de ileostomías,  las cuales se mencionaran a continuación  “Enfermedad de crohn (ileitis) y colitis ulcerosa, aunque  también se realizan ileostomías por: defectos de nacimiento, poliposis familiar, lesión traumática, cáncer, u otra disfunción intestinal”⁴.

Como tratamiento quirúrgico correctivo de elección para estas patologías, se realizan por personal médico entrenado y especializado las llamadas ostomías digestivas,  siendo  estas  “un proceso el cual se forma una abertura o salida de un órgano a la superficie de la piel. Esta abertura o salida recibe el nombre de estoma”⁵. Dependiendo del órgano que se necesite exteriorizar y de su localización recibirá su nombre, llegando al concepto de que las ostomías son  “aquellas aberturas quirúrgicamente creadas en el intestino, colostomías y/o ileostomías o en el tracto urinario, urostomías hacia la superficie de la piel”⁵.

Todas esas intervenciones quirúrgicas mencionadas anteriormente influyen de manera significativa en diversos ámbitos tanto físicos como mentales de las personas quienes han sido sometidas a esas cirugías, especialmente los ileostomizados, definiendo como ileostomía “el segmento de intestino delgado que se saca a través del músculo recto abdominal y se fija en el abdomen para eliminar la materia fecal sin que ésta llegue al colon”⁵. Estas ileostomías pueden ser permanentes o temporales. “La ileostomía permanente se remueve el colon y el recto; la ileostomía temporal se remueve el colon, dejando todo o parte del recto”⁴.

Con base a lo que se mencionó, el intestino delgado es el órgano donde se realiza la absorción de lo ingerido adicionalmente,  se liberan enzimas que son   “químicos que produce el organismo para descomponer los alimentos”⁶ por lo por lo tanto en las ileostomías donde pueda existir resección de intestino se afecta  la alimentación, nutrición, absorción de medicamentos y el equilibrio hidroelectrolitico de los pacientes, lo cual está determinado por “la longitud del intestino delgado remanente es de suma importancia pues determina la superficie de la mucosa que permite la absorción. Del sitio de la resección depende cuales son los nutrientes que van a mal absorberse y en qué grado”³

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

El agua es uno de los elementos predominantes en el ser humano⁷, es un nutrimento esencial para cada célula corporal,  controla la temperatura corporal, sirve como un material de construcción, solvente, y transporte de los nutrimentos¹³, electrolitos como  potasio,  sodio, cloro, bicarbonato de sodio, magnesio y fosfato¹⁴. La sed es una señal que el cuerpo necesita líquidos. Las pérdidas diarias deben reponerse¹².

El balance de agua y electrolitos está determinado por el volumen de agua ingerida y el volumen de agua excretáda¹⁴, la  alteración del equilibrio hídrico es importante en condiciones patológicas⁷. En condiciones de normalidad la osmolaridad y el volumen del agua contenido en el compartimento extracelular se mantienen en limites muy estrechos, aun en condiciones de cambios  importantes, cuando aparecen altas  perdidas fecales, se pierden volúmenes variables de líquidos y electrólitos provenientes del compartimento extracelular⁸, provocando una deshidratación y como consecuencia un desequilibrio acido base que empeora con la aparición de vómito y falta de ingesta.

Desde este punto de vista el colon juega un papel clave en el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolitico del organismo, participa en la absorción de nutrientes,  el agua, sodio y ácidos grasos de cadena corta, procedentes de la fermentación bacteriana de carbohidratos no digeribles¹⁰. El colon recibe aproximadamente 1.500 ml/día de secreciones del tracto gastrointestinal. Sin embargo, con las heces solo se elimina alrededor de 100-150 ml de líquido al día, ya que el resto es absorbido en el colon, quienes han sido sometidos a ileostomía, pueden manifestar problemas de absorción¹²,  dado que se genera un mayor flujo de sales biliares no absorbidas al colon transverso y como resultado de todo ello puede aparecer diarrea esto por  la mala absorción de sales biliares¹⁰. Cuando un paciente es sometido a cirugías donde se ve comprometido el colon como por ejemplo el  caso de colectomía total o parcial, el agua no absorbida se elimina con las heces. Ello conlleva a cambios en el volumen y consistencia de las heces¹⁰.  tras una hemicolectomía derecha con anastomosis íleo cólica se pierde el mecanismo antiperistáltico del ciego y la válvula ileocecal; si además se ha resecado parte del íleon distal, se genera un mayor flujo de sales biliares no absorbidas al colon transverso¹⁰, razón por la cual se debe tener en cuenta que los estomas de alto débito (EAD) son aquellos en los que el efluente es mayor a 2.000 cc/día, cantidad que es significativa, causando deshidratación depleción de electrolitos y desarrollo de desnutrición como complicación tardía⁹.

De acuerdo con lo anterior las necesidades  basales de electrolitos y nutrientes serán las encontradas en los siguientes cuadros^{11 (tomados de Revista Cubana de cirugía versión 1561- 2945, Ciudad de la Habana  enero- marzo 2009, Nutrición en Cirugía  Dr. Rene Rocabruna Pedroso)}

TABLA  NÚMERO 1

ELECTROLITOS

ELECTROLITO	CIFRAS
Cloro y sodio	90 meq (6 g Cloruro Na)
Potasio	80 meq (5 g de Cloruro K)
Calcio	5 meq (1 g de gluconato de calcio)
Magnesio	20 meq (2 g de sulfato de magnesio al 10%)

                                               

TABLA NÚMERO 2

                                     

NUTRIENTES  ¹¹

NUTRIENTE	EN ESTADO BASAL	EN ESTADO HIPERCATABOLICO
Agua	25 - 35 ml	50 - 70 ml
Calorías	25 - 30	40
Proteínas	0,9 - 1,9 g	1,5 - 7,5 g
Carbohidratos	2 g	4 - 6 g

Dadas las condiciones los pacientes con ileostomías podrán cursar con trastornos del patrón de eliminación, no solo causando depleción de electrolitos, también de nutrientes. 

RECOMENDACIONES DE ALIMENTACIÓN

La mayoría de las personas con una ileostomía vuelven a ingerir los alimentos que consumían con anterioridad a la cirugía¹⁷.

Se necesita un proceso de asimilación y adaptación por lo que se suministran guías dietarías para contribuir a este reproceso nutricional. Por eso se sugiere la siguiente tabla de alimentos:    

GRASAS-ACEITES Y DULCES:

Inicialmente no consumirlos a medida que mejore el proceso post operatorio puede ingerir  con poca frecuencia caldos, consomé, sopas de crema (con leche sin grasa y carnes magras), dulces y postres, yogurt light, postres sin grasa.

PROTEINAS:

*Carnes rojas (cerdo, vaca) magra

*Pescados, mariscos, aves, granos secos y huevos.

Prepararlos en su jugo natural sin condimentos ni salsas, pueden ser asadas, cocidas o fritas en aceite de oliva o canola¹⁸.

CARBOHIDRATOS:

6 A 8 semanas después de la cirugía restringir alimentos con fibra insoluble como:

Trigo, salvado y maíz,  incorporar según tolerancia, pan blanco, galletas de soda, cereal refinada, arroz blanco, cremas de trigo o avena.

LECHE Y DERIVADOS:

Queso, yogurt, adicionar lentamente a la dieta ya que puede generar flatulencia o diarrea  Introducirlo en pequeñas cantidades¹⁹.

VEGETALES:

*Zanahorias, remolacha, tomates cocidos sin semilla y papa.

*Comenzar con papas cocidas o asadas sin cascara y vegetales licuados.

Limitar apio chile, champiñones, guisantes, alimentos con semillas, nueces y soya, retirar cascara y semillas de frutas vegetales antes de consumirlas.

FRUTAS:

*Manzanas, bananos, frutas enlatadas con agua, jugos cítricos no endulzados.

*Alimentos que contengan fibra e como puré de manzana y banano.

*Limitar el coco, piña y pasas.

Los alimentos actúan diferente en cada persona, tratar de regresar a la dieta anterior es ideal que mastique bien y observe como cada alimento es tolerado por su organismo aquellos alimentos que le han afectado siempre ahora no serán la excepción¹⁸.

Masticar bien y despacio los alimentos.  El valor calórico adecuado se encuentra entre 2000 y 2500 calorías.

RECOMENDACIONES GENERALES:

Frecuencia: se recomienda repartir en 5 tomas las raciones de comida al día.

Variedad: una vez recuperado de la cirugía el paciente debe tener una dieta variada evitando alimentos que generen efectos indeseables como:

*Mal olor: huevos, cebollas, ajo, pescado.

*Gases: legumbres, cebollas, ajo, ciruelas, melón, frutas secas, gaseosas, chicle.

*Evitar alimentos con exceso de fibra por lo general el yogurt, mantequilla, perejil ayudan a combatir gases y mal olor.

*ingerir abundantes líquidos para mantener buena hidratación con pequeñas y frecuentes tomas fuera de las comidas²⁰.

Esto significa que hay que incluir alimentos de todos los grupos en el menú diario, para así garantizar que el organismo reciba los nutrientes necesarios para realizar las funciones corporales²¹.

Ahora bien, es importante tener en cuenta que los medicamentos forman parte de la ingesta en los pacientes ileostomizados, pues algunos de estos pacientes cursan con patologías de base como hipertensión, diabetes entre otras las cuales requieren de  consumo diario de medicamentos previamente recetados por medico tratantes y la absorción de estos medicamentos se puede ver alterados.

MEDICAMENTOS

Para que un fármaco produzca un efecto sistémico debe experimentar, un proceso de absorción, que puede ser influenciado por factores de naturaleza muy diversa (pH, liposolubilidad, presencia de alimentos, motilidad digestiva) ¹².  A pesar de que los fármacos administrados por vía oral pueden absorberse parcialmente en el estómago, el intestino por ser el órgano de absorción  es el sitio donde se aprovecha las moléculas del medicamento, en base con lo expuesto en el presente artículo los pacientes con  ileostomía, pueden manifestar problemas de absorción¹².

Con referencia a los medicamentos es fundamental, tener el conocimiento que las tabletas recubiertas o las cápsulas de liberación controlada pueden salir completas en la bolsa y no se aprovecha el medicamento de forma correcta. Las medicinas líquidas o en forma de gel suelen absorberse más rápidamente y pueden ser más eficaces¹⁵.

A continuación se realiza un breve enunciado de los efectos de algunos de los medicamentos más utilizados en paciente ileostomizado.

ANALGÉSICOS: Los opiáceos como la meperidina, la morfina o la codeína disminuyen la motilidad intestinal y pueden causar  disminución de movimientos peristálticos. Como consecuencia retraso en el vaciamiento gástrico y estreñimiento^{12, 16}

ANTIÁCIDOS: Los compuestos de aluminio, utilizados para la neutralización de la acidez gástrica, relajan la musculatura lisa gastrointestinal y presentan efecto astringente ¹²

ANTIBIÓTICOS: Los antibióticos de amplio espectro pueden alterar la flora intestinal normal y provocar diarrea. Esta situación es preocupante en pacientes en los ileostomizados por el riesgo de deshidratación y de pérdidas electrolíticas¹²

ANTIDIARREICOS: Los fármacos antidiarreicos más utilizados son la loperamida y la asociación de difenoxilato con atropina. En las dosis recomendadas son efectivos y seguros y no suelen causar dependencia¹⁶.

ANTICONCEPTIVOS ORALES: Se absorben en el intestino delgado proximal y pueden ser empleados con seguridad por vía oral¹⁶.

LAXANTES: Por las características de pérdidas en pacientes con ileostomía no es recomendable ser utilizados¹⁶.

POTASIO: Es indicado en pacientes con depleción de electrolitos.

VITAMINAS: En pacientes con ileostomía no hay absorción de vitamina B12, causando anemia ferropenica, por lo que se requiere suplencia de ella por vía endovenosa¹²

Debido a la ausencia del colon y  la alteración en el tiempo del tránsito intestinal por el intestino delgado, se debe tener cuidado con el tipo de medicamento que se receta a una persona con ileostomía²².

Las tabletas con capa entérica a capsula de liberación prolongada no son absorbidas y no aportan beneficio alguno, si el medicamento formulado viene en esta presentación y no puede ser destruido por los jugos gástricos se debe quebrar la tableta y diluirla en agua esto resulta una mezcla desagradable pero de segura absorción²³.

Después de una cirugía de ileostomía no se debe tomar laxantes  ni antidiarreicos, por que producen cambios en la motilidad intestinal²⁴.

DISCUSIÓN

El propósito de este documento es mostrar que  la calidad de vida del paciente ileostomizado no debe reducirse por el hecho  que en su nutrición se realicen cambios, se debe tener en cuenta que por la resección de cierta parte de su intestino su cuerpo no asimilara algunos nutrimentos como lo hacía antes, pero que esto no se convertirá en un impedimento para alimentarse de una manera saludable y adecuada, pues cada persona es única y los requerimientos básicos para realizar las actividades básicas diarias están entre los 2000 y 2500 calorías por día, lo que hace necesario que el paciente se alimente correctamente.

Por tanto  la necesidad de buscar  estrategias como mecanismos para apoyar al paciente, creándole consciencia que  su condición actual no es limitante para seguir alimentándose normalmente.

La dieta debe ser rica en calorías y proteínas a si mismo suplementos vitamínicos y minerales si la condición nutricional del paciente lo amerita, pues si no es así, podemos decir que las necesidades nutricionales de estos pacientes con ileostomía son similares a las de un individuo sano. Con una dieta adecuada no es necesario proporcionar suplementos vitamínicos o alimenticios.

Hay algunas excepciones de ciertos alimentos como es restringir las grasas, ya que es factible  que el paciente no pueda digerirlas y absorberlas por la carencia de las sales biliares. Este hecho debe vigilarse cuidadosamente porque con una dieta  baja en grasas puede perder peso  y no absorber las vitaminas liposolubles A-D-E y K.

Explicarle al paciente que la ileostomía continua funcionando incluso si se limita la ingesta  vía oral, por lo tanto recomendarle la importancia de aumentar la ingesta de líquido diario para evitar pérdidas de líquidos innecesarias que lo puedan llevar a complicación prevenible como el desequilibrio hidroelectrolitico y que debe consultar con su médico tratante si consume medicamentos adicionales para evaluar la absorción de los mismos o cambiar la presentación de los medicamentos para que se absorben mucho mejor.

CONCLUSIÓN

De acuerdo a este documento la calidad de vida del paciente ileostomizado se ve afectada con relación  al miedo a consumir determinados alimentos por la producción de la materia fecal  por el estoma, es una de las dimensiones  más afectadas tanto que el paciente desea cambiar sus hábitos alimenticios llevándolo a una desnutrición por no poder comer como lo hacia antes.

Es importante precisar que las mejoras van encaminadas a la educación, brindar un mejor acompañamiento nutricional con un equipo interdisciplinario que asesore al paciente frente a este nuevo reto y concientizarlo que su alimentación es la de una persona normal.

Es evidente que existe necesidad de educar sobre el cuidado y la  alimentación en  los pacientes ileostomizados, conocer  el porqué de su nueva condición, los cambios anatómicos que se presentan después de la realización de la cirugía y porque estos cambios pueden alteran en cierta manera la absorción de los alimentos y porque se deben limitar algunos y aumentar la ingesta de liquido diaria, explicar que existen alimentos que pueden aumentan el olor a las heces y cuales ayudan a disminuirlos o hacer que estas se espesen, esto hará que el paciente se sienta más confiado en el momento de preparar sus alimentos o de consumirlos. La realización de una educación práctica pre y pos quirúrgica con recomendaciones nutricionales será de gran utilidad,  además  le permitirá aumentar el autoestima al lograr controlar aspectos como el olor o la consistencia de las heces, que son fundamentales a la hora de normalizar su forma de vida, ayuda a evitar complicaciones prevenibles.

REFERENCIAS

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