NUTRICIÓN EN PACIENTES ILEOSTOMIZADOS

ARTICULO DE REVISION

Luz Alba Barros*; Aura Sofía Cogollo Vélez**; Sandra Patricia Jiménez Flórez***; Lina Alexandra Herrera**** y Laura Carmenza Fetiva Robayo*****.

*Enfermera estudiante diplomado terapia Enterostomal FUCS luzalbabarros@hotmail.com

**Enfermera estudiante diplomado terapia Enterostomal FUCS aurasofia_65@hotmail.com

***Enfermera estudiante diplomado terapia Enterostomal FUCS juanitabonita98@hotmail.com

****Enfermera estudiante diplomado terapia Enterostomal FUCS alexa17al35@hotmail.com

*****Enfermera estudiante diplomado terapia Enterostomal FUCS lauracfetiva@hotmail.com

RESUMEN

Según la revisión de diversos artículos y guías medicas, se encontraron temas relacionados con pacientes ostomizados, por lo que el grupo de investigación decide enfatizar en pacientes los cuales se les ha realizado una  ileostomía dadas las condiciones de baja absorción nutricional y medicamentosa que presenta esta población  por ser sometidos a cambios en su anatomía intestinal. Por tal motivo en el  presente artículo se tratan conceptos generales sobre aparato el digestivo e intestinal, ileostomías, patologías desencadenantes de la misma, complicaciones como el desequilibrio hidroelectrolitico, nutrición, alimentación y baja absorción de medicamentos. 

Dada la importancia de esto, se realiza una  condensación de conceptos en cuanto a los requerimientos de agua y electrolitos que requiere el  cuerpo humano, y la fisiología del equilibrio del mismo. Además la relación exacta con el colon como  parte fundamental del organismo para la absorción de agua, electrolitos y nutrientes, teniendo en cuenta que a largo plazo estos pacientes pueden cursar con desnutrición por múltiples factores, adicionándole falta de información médica y de educación por parte del profesional de enfermería observándose en algunos casos pacientes que no continúan con una alimentación y dieta cotidiana por auto creación de conceptos erróneos como la eliminación de  alimentos de su menú, la restricción de líquidos entre otros; Los cuales pueden agravar la condición del paciente. Otro de los propósitos de este articulo, es dar recomendaciones de alimentación y requerimientos nutricionales, se anexa información en cuanto a la absorción de medicamentos. Es así que se desea que sea de ayuda para los lectores.

Palabras Clave: Requerimientos nutricionales, ileostomía, agua, desequilibrio hidroelectrolitico.

ABSTRACT

According to the review of medical articles and guides, related topics found ostomy patients, so the research team decided to emphasize in patients who have been subjected to an ileostomy given the conditions of low nutrition and drug absorption presented by this population by undergoing changes in their intestinal anatomy. Therefore in this article discusses the general concepts of digestive and intestinal apparatus, ileostomy, it triggers diseases, complications such as electrolyte imbalance, nutrition, food and low absorption of drugs. Given the importance of this condensation is performed in terms of concepts of water and electrolyte requirements required by the human body, and the physiology of equilibrium. Besides the exact relationship with the colon as a fundamental part of the body to absorb water, electrolytes and nutrients, given that long-term patients may present with malnutrition by multiple factors, adding lack of medical and education by the nurse observed in some cases patients do not continue with food and daily diet by creating misconceptions self as eliminating foods from your menu, fluid restriction among others, which may aggravate the patient's condition. Another purpose of this article is to feeding recommendations and nutritional requirements, appends information regarding the absorption of drugs. Thus it is to be helpful to readers.

KEYWORDS: Nutritional Requirements, Ileostomy, Water-Electrolyte Imbalance

INTRODUCCIÓN

Desde el mismo momento en el que una persona y su familia se enfrentan con el concepto de la realización de una intervención quirúrgica, se alteran ciertos aspectos emocionales y físicos, más aun cuando se enfrentan a una alteración en su imagen corporal como lo son las ostomías en este caso puntual las ileostomías, si bien es cierto el estoma no es expuesto a la observación de todo el mundo, pero  causan malestar, incomodidad, perdida de autoestima y lo más importante modificaciones en los hábitos cotidianos especialmente en la nutrición de las personas intervenidas.

Uno de los factores importantes e indispensables es la nutrición en los pacientes ostomizados, ya que con la modificación intestinal a la cual han sido sometidos,  inmersamente conllevan a cambios en su patrón nutricional porque en estos se involucra la absorción de los alimentos y nutrientes esenciales para la realización de actividades básicas del organismo y favoreciendo en la recuperación satisfactoria postquirúrgica con lo cual se obtiene mayor adaptabilidad a su nueva condición. Sino no se dispone de una forma óptima, el paciente se verá inmerso en otra patología y complicaciones prevenibles.

Uno de los objetivos en esta situación es  promover un entorno favorable para la evolución del paciente, y es cuando el profesional de enfermería cumple con un papel importante y fundamental en la asesoría y educación, no solo al paciente sino también a su núcleo familiar.

Dada la importancia, en el siguiente artículo de revisión de tema se abarcará conceptos, definiciones y recomendaciones para pacientes ileostomizados, fundamentados en varios artículos de investigación.

METODOLOGIA

Distribución de temas, recolección de datos, por medio de las redes electrónicas, guías, manuales, protocolos, revistas médicas,  en la búsqueda de artículos de investigación, cartillas y asociaciones relacionados con cada uno de los temas a tratar, análisis de datos y  descripción. Población especifica ileostomizados, de 0 a 99 años, sexo femenino y masculino.

CONCEPTO GENERAL

La nutrición en el ser humano es un proceso  esencial y realmente importante para el desarrollo sus capacidades tanto  físicas como  mentales ya que,  por medio de este proceso se aportan mediadores  indispensables (energía) para que se lleven a cabo de manera equilibrada el crecimiento, funcionamiento correcto y mantenimiento de funciones vitales.

“Hay que tomar en cuenta que los alimentos son lo único que proporciona energía y diversos nutrimentos necesarios para crecer sanos y fuertes y poder realizar las actividades diarias. Ninguna persona logra sobrevivir sin alimento y la falta de alguno de los nutrimentos ocasiona diversos problemas en la salud”¹

La alimentación es el conjunto de acciones mediante las cuales se proporcionan alimentos al organismo. Abarca la selección de alimentos, su cocinado y su ingestión. Depende de las necesidades individuales, disponibilidad de alimentos, cultura, religión, situación socioeconómica, aspectos psicológicos, publicidad, moda, etc. Los alimentos aportan sustancias que denominamos nutrientes, que necesitamos para el mantenimiento de la salud y la prevención de enfermedades².

Siguiendo el concepto anterior la alimentación se ha convertido en un patrón habitual,  un ritual diario de toda la humanidad, en el cual los verdaderos protagonistas son la variedad de alimentos que unen y se complementan los unos con los otros para brindar una alimentación balanceada.

Tanto en la nutrición como en la alimentación es clave que el aparato digestivo funcione adecuadamente absorbiendo, fragmentando y metabolizando cada uno de los nutrimentos que se hayan consumido para así realizar su respectiva transformación.

El aparato digestivo se encarga de realizar la digestión y absorción de los alimentos que son ingeridos aunque el órgano encargado de realizar la mayor parte de la absorción es el intestino delgado, absorbiendo los  “macronutrientes   (hidratos de carbono, proteínas y grasas) y los micronutrientes (vitaminas, minerales y agua)”³, los cuales posteriormente se incorporan al torrente sanguíneo, es por lo anteriormente mencionado la gran relevancia que tiene el intestino delgado en la nutrición del ser humano.

Existen patologías que conllevan a que el intestino delgado no pueda cumplir con sus funciones y estas pueden acarrear el desencadenamiento de la realización de ileostomías,  las cuales se mencionaran a continuación  “Enfermedad de crohn (ileitis) y colitis ulcerosa, aunque  también se realizan ileostomías por: defectos de nacimiento, poliposis familiar, lesión traumática, cáncer, u otra disfunción intestinal”⁴.

Como tratamiento quirúrgico correctivo de elección para estas patologías, se realizan por personal médico entrenado y especializado las llamadas ostomías digestivas,  siendo  estas  “un proceso el cual se forma una abertura o salida de un órgano a la superficie de la piel. Esta abertura o salida recibe el nombre de estoma”⁵. Dependiendo del órgano que se necesite exteriorizar y de su localización recibirá su nombre, llegando al concepto de que las ostomías son  “aquellas aberturas quirúrgicamente creadas en el intestino, colostomías y/o ileostomías o en el tracto urinario, urostomías hacia la superficie de la piel”⁵.

Todas esas intervenciones quirúrgicas mencionadas anteriormente influyen de manera significativa en diversos ámbitos tanto físicos como mentales de las personas quienes han sido sometidas a esas cirugías, especialmente los ileostomizados, definiendo como ileostomía “el segmento de intestino delgado que se saca a través del músculo recto abdominal y se fija en el abdomen para eliminar la materia fecal sin que ésta llegue al colon”⁵. Estas ileostomías pueden ser permanentes o temporales. “La ileostomía permanente se remueve el colon y el recto; la ileostomía temporal se remueve el colon, dejando todo o parte del recto”⁴.

Con base a lo que se mencionó, el intestino delgado es el órgano donde se realiza la absorción de lo ingerido adicionalmente,  se liberan enzimas que son   “químicos que produce el organismo para descomponer los alimentos”⁶ por lo por lo tanto en las ileostomías donde pueda existir resección de intestino se afecta  la alimentación, nutrición, absorción de medicamentos y el equilibrio hidroelectrolitico de los pacientes, lo cual está determinado por “la longitud del intestino delgado remanente es de suma importancia pues determina la superficie de la mucosa que permite la absorción. Del sitio de la resección depende cuales son los nutrientes que van a mal absorberse y en qué grado”³

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

El agua es uno de los elementos predominantes en el ser humano⁷, es un nutrimento esencial para cada célula corporal,  controla la temperatura corporal, sirve como un material de construcción, solvente, y transporte de los nutrimentos¹³, electrolitos como  potasio,  sodio, cloro, bicarbonato de sodio, magnesio y fosfato¹⁴. La sed es una señal que el cuerpo necesita líquidos. Las pérdidas diarias deben reponerse¹².

El balance de agua y electrolitos está determinado por el volumen de agua ingerida y el volumen de agua excretáda¹⁴, la  alteración del equilibrio hídrico es importante en condiciones patológicas⁷. En condiciones de normalidad la osmolaridad y el volumen del agua contenido en el compartimento extracelular se mantienen en limites muy estrechos, aun en condiciones de cambios  importantes, cuando aparecen altas  perdidas fecales, se pierden volúmenes variables de líquidos y electrólitos provenientes del compartimento extracelular⁸, provocando una deshidratación y como consecuencia un desequilibrio acido base que empeora con la aparición de vómito y falta de ingesta.

Desde este punto de vista el colon juega un papel clave en el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolitico del organismo, participa en la absorción de nutrientes,  el agua, sodio y ácidos grasos de cadena corta, procedentes de la fermentación bacteriana de carbohidratos no digeribles¹⁰. El colon recibe aproximadamente 1.500 ml/día de secreciones del tracto gastrointestinal. Sin embargo, con las heces solo se elimina alrededor de 100-150 ml de líquido al día, ya que el resto es absorbido en el colon, quienes han sido sometidos a ileostomía, pueden manifestar problemas de absorción¹²,  dado que se genera un mayor flujo de sales biliares no absorbidas al colon transverso y como resultado de todo ello puede aparecer diarrea esto por  la mala absorción de sales biliares¹⁰. Cuando un paciente es sometido a cirugías donde se ve comprometido el colon como por ejemplo el  caso de colectomía total o parcial, el agua no absorbida se elimina con las heces. Ello conlleva a cambios en el volumen y consistencia de las heces¹⁰.  tras una hemicolectomía derecha con anastomosis íleo cólica se pierde el mecanismo antiperistáltico del ciego y la válvula ileocecal; si además se ha resecado parte del íleon distal, se genera un mayor flujo de sales biliares no absorbidas al colon transverso¹⁰, razón por la cual se debe tener en cuenta que los estomas de alto débito (EAD) son aquellos en los que el efluente es mayor a 2.000 cc/día, cantidad que es significativa, causando deshidratación depleción de electrolitos y desarrollo de desnutrición como complicación tardía⁹.

De acuerdo con lo anterior las necesidades  basales de electrolitos y nutrientes serán las encontradas en los siguientes cuadros^{11 (tomados de Revista Cubana de cirugía versión 1561- 2945, Ciudad de la Habana  enero- marzo 2009, Nutrición en Cirugía  Dr. Rene Rocabruna Pedroso)}

TABLA  NÚMERO 1

ELECTROLITOS

ELECTROLITO	CIFRAS
Cloro y sodio	90 meq (6 g Cloruro Na)
Potasio	80 meq (5 g de Cloruro K)
Calcio	5 meq (1 g de gluconato de calcio)
Magnesio	20 meq (2 g de sulfato de magnesio al 10%)

                                               

TABLA NÚMERO 2

                                     

NUTRIENTES  ¹¹

NUTRIENTE	EN ESTADO BASAL	EN ESTADO HIPERCATABOLICO
Agua	25 - 35 ml	50 - 70 ml
Calorías	25 - 30	40
Proteínas	0,9 - 1,9 g	1,5 - 7,5 g
Carbohidratos	2 g	4 - 6 g

Dadas las condiciones los pacientes con ileostomías podrán cursar con trastornos del patrón de eliminación, no solo causando depleción de electrolitos, también de nutrientes. 

RECOMENDACIONES DE ALIMENTACIÓN

La mayoría de las personas con una ileostomía vuelven a ingerir los alimentos que consumían con anterioridad a la cirugía¹⁷.

Se necesita un proceso de asimilación y adaptación por lo que se suministran guías dietarías para contribuir a este reproceso nutricional. Por eso se sugiere la siguiente tabla de alimentos:    

GRASAS-ACEITES Y DULCES:

Inicialmente no consumirlos a medida que mejore el proceso post operatorio puede ingerir  con poca frecuencia caldos, consomé, sopas de crema (con leche sin grasa y carnes magras), dulces y postres, yogurt light, postres sin grasa.

PROTEINAS:

*Carnes rojas (cerdo, vaca) magra

*Pescados, mariscos, aves, granos secos y huevos.

Prepararlos en su jugo natural sin condimentos ni salsas, pueden ser asadas, cocidas o fritas en aceite de oliva o canola¹⁸.

CARBOHIDRATOS:

6 A 8 semanas después de la cirugía restringir alimentos con fibra insoluble como:

Trigo, salvado y maíz,  incorporar según tolerancia, pan blanco, galletas de soda, cereal refinada, arroz blanco, cremas de trigo o avena.

LECHE Y DERIVADOS:

Queso, yogurt, adicionar lentamente a la dieta ya que puede generar flatulencia o diarrea  Introducirlo en pequeñas cantidades¹⁹.

VEGETALES:

*Zanahorias, remolacha, tomates cocidos sin semilla y papa.

*Comenzar con papas cocidas o asadas sin cascara y vegetales licuados.

Limitar apio chile, champiñones, guisantes, alimentos con semillas, nueces y soya, retirar cascara y semillas de frutas vegetales antes de consumirlas.

FRUTAS:

*Manzanas, bananos, frutas enlatadas con agua, jugos cítricos no endulzados.

*Alimentos que contengan fibra e como puré de manzana y banano.

*Limitar el coco, piña y pasas.

Los alimentos actúan diferente en cada persona, tratar de regresar a la dieta anterior es ideal que mastique bien y observe como cada alimento es tolerado por su organismo aquellos alimentos que le han afectado siempre ahora no serán la excepción¹⁸.

Masticar bien y despacio los alimentos.  El valor calórico adecuado se encuentra entre 2000 y 2500 calorías.

RECOMENDACIONES GENERALES:

Frecuencia: se recomienda repartir en 5 tomas las raciones de comida al día.

Variedad: una vez recuperado de la cirugía el paciente debe tener una dieta variada evitando alimentos que generen efectos indeseables como:

*Mal olor: huevos, cebollas, ajo, pescado.

*Gases: legumbres, cebollas, ajo, ciruelas, melón, frutas secas, gaseosas, chicle.

*Evitar alimentos con exceso de fibra por lo general el yogurt, mantequilla, perejil ayudan a combatir gases y mal olor.

*ingerir abundantes líquidos para mantener buena hidratación con pequeñas y frecuentes tomas fuera de las comidas²⁰.

Esto significa que hay que incluir alimentos de todos los grupos en el menú diario, para así garantizar que el organismo reciba los nutrientes necesarios para realizar las funciones corporales²¹.

Ahora bien, es importante tener en cuenta que los medicamentos forman parte de la ingesta en los pacientes ileostomizados, pues algunos de estos pacientes cursan con patologías de base como hipertensión, diabetes entre otras las cuales requieren de  consumo diario de medicamentos previamente recetados por medico tratantes y la absorción de estos medicamentos se puede ver alterados.

MEDICAMENTOS

Para que un fármaco produzca un efecto sistémico debe experimentar, un proceso de absorción, que puede ser influenciado por factores de naturaleza muy diversa (pH, liposolubilidad, presencia de alimentos, motilidad digestiva) ¹².  A pesar de que los fármacos administrados por vía oral pueden absorberse parcialmente en el estómago, el intestino por ser el órgano de absorción  es el sitio donde se aprovecha las moléculas del medicamento, en base con lo expuesto en el presente artículo los pacientes con  ileostomía, pueden manifestar problemas de absorción¹².

Con referencia a los medicamentos es fundamental, tener el conocimiento que las tabletas recubiertas o las cápsulas de liberación controlada pueden salir completas en la bolsa y no se aprovecha el medicamento de forma correcta. Las medicinas líquidas o en forma de gel suelen absorberse más rápidamente y pueden ser más eficaces¹⁵.

A continuación se realiza un breve enunciado de los efectos de algunos de los medicamentos más utilizados en paciente ileostomizado.

ANALGÉSICOS: Los opiáceos como la meperidina, la morfina o la codeína disminuyen la motilidad intestinal y pueden causar  disminución de movimientos peristálticos. Como consecuencia retraso en el vaciamiento gástrico y estreñimiento^{12, 16}

ANTIÁCIDOS: Los compuestos de aluminio, utilizados para la neutralización de la acidez gástrica, relajan la musculatura lisa gastrointestinal y presentan efecto astringente ¹²

ANTIBIÓTICOS: Los antibióticos de amplio espectro pueden alterar la flora intestinal normal y provocar diarrea. Esta situación es preocupante en pacientes en los ileostomizados por el riesgo de deshidratación y de pérdidas electrolíticas¹²

ANTIDIARREICOS: Los fármacos antidiarreicos más utilizados son la loperamida y la asociación de difenoxilato con atropina. En las dosis recomendadas son efectivos y seguros y no suelen causar dependencia¹⁶.

ANTICONCEPTIVOS ORALES: Se absorben en el intestino delgado proximal y pueden ser empleados con seguridad por vía oral¹⁶.

LAXANTES: Por las características de pérdidas en pacientes con ileostomía no es recomendable ser utilizados¹⁶.

POTASIO: Es indicado en pacientes con depleción de electrolitos.

VITAMINAS: En pacientes con ileostomía no hay absorción de vitamina B12, causando anemia ferropenica, por lo que se requiere suplencia de ella por vía endovenosa¹²

Debido a la ausencia del colon y  la alteración en el tiempo del tránsito intestinal por el intestino delgado, se debe tener cuidado con el tipo de medicamento que se receta a una persona con ileostomía²².

Las tabletas con capa entérica a capsula de liberación prolongada no son absorbidas y no aportan beneficio alguno, si el medicamento formulado viene en esta presentación y no puede ser destruido por los jugos gástricos se debe quebrar la tableta y diluirla en agua esto resulta una mezcla desagradable pero de segura absorción²³.

Después de una cirugía de ileostomía no se debe tomar laxantes  ni antidiarreicos, por que producen cambios en la motilidad intestinal²⁴.

DISCUSIÓN

El propósito de este documento es mostrar que  la calidad de vida del paciente ileostomizado no debe reducirse por el hecho  que en su nutrición se realicen cambios, se debe tener en cuenta que por la resección de cierta parte de su intestino su cuerpo no asimilara algunos nutrimentos como lo hacía antes, pero que esto no se convertirá en un impedimento para alimentarse de una manera saludable y adecuada, pues cada persona es única y los requerimientos básicos para realizar las actividades básicas diarias están entre los 2000 y 2500 calorías por día, lo que hace necesario que el paciente se alimente correctamente.

Por tanto  la necesidad de buscar  estrategias como mecanismos para apoyar al paciente, creándole consciencia que  su condición actual no es limitante para seguir alimentándose normalmente.

La dieta debe ser rica en calorías y proteínas a si mismo suplementos vitamínicos y minerales si la condición nutricional del paciente lo amerita, pues si no es así, podemos decir que las necesidades nutricionales de estos pacientes con ileostomía son similares a las de un individuo sano. Con una dieta adecuada no es necesario proporcionar suplementos vitamínicos o alimenticios.

Hay algunas excepciones de ciertos alimentos como es restringir las grasas, ya que es factible  que el paciente no pueda digerirlas y absorberlas por la carencia de las sales biliares. Este hecho debe vigilarse cuidadosamente porque con una dieta  baja en grasas puede perder peso  y no absorber las vitaminas liposolubles A-D-E y K.

Explicarle al paciente que la ileostomía continua funcionando incluso si se limita la ingesta  vía oral, por lo tanto recomendarle la importancia de aumentar la ingesta de líquido diario para evitar pérdidas de líquidos innecesarias que lo puedan llevar a complicación prevenible como el desequilibrio hidroelectrolitico y que debe consultar con su médico tratante si consume medicamentos adicionales para evaluar la absorción de los mismos o cambiar la presentación de los medicamentos para que se absorben mucho mejor.

CONCLUSIÓN

De acuerdo a este documento la calidad de vida del paciente ileostomizado se ve afectada con relación  al miedo a consumir determinados alimentos por la producción de la materia fecal  por el estoma, es una de las dimensiones  más afectadas tanto que el paciente desea cambiar sus hábitos alimenticios llevándolo a una desnutrición por no poder comer como lo hacia antes.

Es importante precisar que las mejoras van encaminadas a la educación, brindar un mejor acompañamiento nutricional con un equipo interdisciplinario que asesore al paciente frente a este nuevo reto y concientizarlo que su alimentación es la de una persona normal.

Es evidente que existe necesidad de educar sobre el cuidado y la  alimentación en  los pacientes ileostomizados, conocer  el porqué de su nueva condición, los cambios anatómicos que se presentan después de la realización de la cirugía y porque estos cambios pueden alteran en cierta manera la absorción de los alimentos y porque se deben limitar algunos y aumentar la ingesta de liquido diaria, explicar que existen alimentos que pueden aumentan el olor a las heces y cuales ayudan a disminuirlos o hacer que estas se espesen, esto hará que el paciente se sienta más confiado en el momento de preparar sus alimentos o de consumirlos. La realización de una educación práctica pre y pos quirúrgica con recomendaciones nutricionales será de gran utilidad,  además  le permitirá aumentar el autoestima al lograr controlar aspectos como el olor o la consistencia de las heces, que son fundamentales a la hora de normalizar su forma de vida, ayuda a evitar complicaciones prevenibles.

REFERENCIAS

1. salud familiar, hábitos alimenticios. Fuente esmas.com http://www.esmas.com/salud/saludfamiliar/ninosyninas/435791.html

2. Abc de la nutrición. Concepto de alimentación, nutrición, dietética.  www.5aldia.org

3. Protocolo de nutrición con ostomías, volumen 1 numero 1

4. Guía de ileostomía, reborn from the ashes of disease, published 2004, united        ostomy association, Inc.

5. Manual de la persona ostomizada, Hollister.

6. American cáncer society, Ileostomía: una guía, Last Medical Review: 4/21/2011

7. Revista facultad de medicina de la universidad Nacional de Colombia

Versión ISSN 0120-0011   rev.fac, med.unal vol. 57 no 1 Bogotá enero/marzo 2009

FISIOLOGIA MOLECULAR DE LAS ACUAPARINAS

Luis Rafael Moscote Salazar Med  residente de neurocirugía, facultad de medicina, universidad de Cartagena, Carolina Polo Torres Med interno facultad de medicina Universidad de Cartagena.

8. Revista cubana de Pediatria versión on- line ISSN 1561-3119

Revcubana pediatr v.72 n .3 Ciudad de la Habana jul-sep 2000

Hospital Pediatrico Universitario “centro Habana”

Desequilibrio hidroelectrolítico y ácido  - base en la diarrea

Dr. Raúl l Riveròn Corteguera  y Dra. Vivian R Mena Miranda.

9. Nutrición Hospitalaria  versión 0212-1611 Madrid enero- febrero 2012

Caso clínico Hipomagnesemia severa en paciente con ileostomía de alto debito

Dr. J Arenas; R Rivera Irigoin; J Aviles; F Moreno Martínez y V Faus

Hospital Costa del Sol Marbella España.

10. Nutrición Hospitalaria versión 0212-1611 Madrid mayo 2007

Manejo de la colectomia

Dr. P Riobo; O Sánchez Vilar; R Burgos y A Sanz

Unidad de Nutrición Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

11. Revista Cubana de cirugía versión 1561- 2945

Ciudad de la Habana  enero- marzo 2009

Nutrición en Cirugía  Dr. René Rocabruna Pedroso

Grupo nacional de cirugía.

12. Anales del sistema Sanitario de Navarra versión 1137-6627 San Navarra v 26 n3 Pamplona diciembre 2003

Problemas de utilización de medicamentos en pacientes enterostomizados

Dr. M. L Sainz; M.D Redin; R San Miguel; L Balez Tena; M.A Santos; M Petri y M.P Novitol

13. Guía de Nutrición y Dieta  United Ostomy Association, INC 1962-2005

14. Control de Líquidos Administrados y eliminados, Sandra Piedad Rivera Castro  Enfermera Clínica Fundación Valle de Lila Cali

15. United Ostomy Associations of America, Inc. (UOAA) Teléfono sin cargo: 1-800-826-0826 Sitio Web: www.uoaa.org

International Ostomy Association (IOA)

Sitio Web: www.ostomyinternational.org

Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN)

Teléfono sin cargo: 1-888-224-9626

Sitio Web: www.wocn.org

 16. VIVIR CON UNA OSTOMÍA, Beatriz Casanova Millán - Ana María Romacho Ramos

17. Last medical revised 04/06/2011 copryright American cancer society

18. Guía de nutrición y dieta por bobbie brewer,et

19. Last medical review 04/06/2011, national institute of diabetes and digestive and kidney diseases, national institutes of health bowel diversion surgeries: ileostomy, colostomy, ileoanal reservoir and continent ileostomy.

20. Ostomias,galeon.com/urostomi.htm

21. Revista bienestar edicion 120 Dra. helena zuluaga Colombia  

22. El Guía de Nutrición y Dieta ha sido recopilado de materiales de la UOA en existencia: Guías Dietéticas de Ostomía, Anita L. Price, CETN, Lynda Allen Sanders, RNET; 1995

Artículos de la Revista Ostomy Quarterly, Peggy Christ, RNET

Artículo de la Revista Ostomy Quarterly, Annie Wilde, MS, RD, CNSD

23.  Nelson JK, Moxness KE, Jensen MD, Gastineau CF. Dietética y nutrición. Manual de la clínica mayo

24.  -BLACK P. Stoma care. 3. Drugs and diet.

Nurs Mirror. 1985; 161: 26-28. - FLÓREZ J, ARMIJO JA, MEDIAVILLA A.

Farmacología humana.(3ª ed.) Editorial Masson, Barcelona, 1998.

Impacto en la calidad de vida en la  mujer ostomizada

TRABAJO REVISIÓN DE TEMA

Yaya Sandra ^I, Yaya Luz Mery ^II, Alfonso Guzmán Valeria ^III, Calderón Pulido Luz Helena ^III, Garzón Ramírez Sandra ^III, Gómez Bustos Olga ^III, Gutiérrez Segura Nataly ^III, Morato López  Stefanny. ^III

Palabras Clave: Ostomía, calidad de vida, sexualidad, auto percepción, afrontamiento. (Fuente: DeCs).

 

Resumen

El presente artículo surge de la necesidad de conocer el  impacto en la calidad de vida en la mujer ostomizada, el estudio se enfoco  en la  auto percepción- auto concepto,  cambios físicos, cambios psicológicos, afectación - afrontamiento y  la función sexual en mujeres con ostomía;  para orientar tanto al personal de enfermería como a la comunidad sobre los diferentes cambios que la mujer ostomizada cursa.

El análisis de los artículos revisados dan a conocer la importancia con la que se debe tratar este tema, además la importancia de ser asertivos en la información que se dé al paciente por parte del personal de enfermería, además de cómo pueden afrontarse algunas facetas que se presentan habitualmente en mujeres ostomizadas.

La atención a la mujer ostomizada debe ser manejada por un grupo  multidisciplinario; la colaboración del médico y el papel de enfermería en la educación tanto del paciente como de la familia son de vital importancia en su rehabilitación.

La detección precoz, y la aplicación de hábitos de vida saludable, constituyen una forma importante de mejorar la calidad de vida y muy posiblemente evitar llegar a la colostomía.

La aplicación de escalas y las emociones que vive el paciente, contribuyen a diagnosticar a tiempo factores de riesgo que lleven a cursar depresión.

Introducción

Una ostomía es un tratamiento quirúrgico que se realiza con el objetivo de crear una comunicación entre dos órganos con un segmento del intestino exteriorizado a través de la pared abdominal para evacuar heces u orina.¹Sin embargo, la aparición de una ostomía puede alterar y ocasionar cambios en el ser biopsicosocial del paciente y todo depende de la adaptación y la forma en que la persona se ajuste a su nuevo estilo de vida. ^{1, 2}

La calidad de vida de un paciente ostomizado va ligada a su capacidad para enfrentar diversas etapas de acondicionamiento, pasando por un proceso de rehabilitación que le va a permitir establecer relaciones personales, sociales, culturales, laborales, sexuales de manera que no afecten su percepción de la vida; por lo tanto, la redefinición de su  salud es de naturaleza dinámica y multidimensional.^2,3Esta evolución puede ser más efectiva con la preparación de la información específica a través de la intervención de las enfermeras y  de las sugerencias y recomendaciones provistas por el equipo multidisciplinario antes, durante y después de la cirugía.⁴

Las enfermeras son claves en la optimización de los resultados que se esperan de los pacientes ostomizados; ya que el apoyo y la educación brindada sobre cuidados específicos y nutrición son fundamentales para mejorar su calidad de vida. ^5,6,7

Metodología

Se realizó una búsqueda bibliográfica de la literatura, utilizando las palabras claves. Esta exploración se efectuó en las bases de datos de PubMed, Elsevier, EBSCOhost, NursingOvid, Ciberindex, Scielo. Cuarenta y cuatro artículos fueron revisados inicialmente, Quince artículos fueron descartados por falta de relevancia para el proyecto. Esta revisión pretende responder a cuestiones específicas relativas a la mujer ostomizada y el impacto en su calidad de vida, alteraciones en aspectos muy importantes de su vida como: auto concepto – auto percepción, cambios físicos, psicológicos, afrontamiento y sexualidad que corresponden a una realidad social experimentada.

Auto concepto – Auto percepción

Estos conceptos hacen parte de los patrones funcionales de salud, según la North American Nursing Diagnosis Association NANDA, Clasificación de intervenciones de enfermería NIC y los Resultados de enfermería NOC; definen autopercepción   autoconcepto como la percepción sobre uno mismo y del concepto de uno mismo (p. ej., bienestar corporal, imagen corporal y estado afectivo).⁸

Según el  artículo “Aspectos transculturales en la percepción de la obesidad” donde se define la percepción  como belleza, concluye que la mujer es la que más preocupa por su físico, aunque el concepto de percepción varía según la cultura de cada mujer teniendo en cuenta principalmente el lugar de origen y sus características corporales como el color de piel, su peso, tamaño de mamas, etc.^9,10

La Asociación Española de Estética Reparadora Integral (AEERI, 2005)¹¹ menciona que el padecer una enfermedad compleja que produzca alteraciones físicas, va a traer consigo cambios psicológicos en los pacientes, en cuanto a las mujeres,  el autoestima juega un papel importante ya que puede hacer que las pacientes se aíslen por la inseguridad, temor, ansiedad y tristeza que llegan a experimentar.

Basados en esta definición,  cuando una paciente debe enfrentarse a tener en su cuerpo un estoma, se encara   a muchos cambios perspectivos, en los cuales se pueden resaltar cambios físicos y psicológicos, así como la adaptación  a la vida diaria. Según un estudio realizado por los autores Chavarría y Escobar, en donde se evalúa el autoestima en pacientes con cáncer a través del inventario de autoestima de Stanley Coopersmith integrado por 30 ítems, el grupo que predominó fue de 41 a 50 años, evidenciándose que son las mujeres las que presentan un  autoestima media de 45% en comparación con los hombres quienes reportaron un autoestima alta de 90%.¹¹

Se concluye que una patología que genere un cambio importante que afecte la imagen corporal, desencadena en cualquier persona un proceso depresivo y de bajo auto concepto, donde se evidencia claramente que dicha distorsión afecta en su mayoría a las mujeres en comparación a los hombres.

Cambios físicos

Según Díaz.¹² Una mujer acostumbrada a un tipo de vida determinado, en el que no tiene mayores complicaciones para la movilización y el desarrollo de actividades cotidianas, el hecho de padecer una enfermedad que la haga candidata de portar un estoma en alguna parte de su cuerpo, y específicamente un estoma intestinal; puede alterar su percepción o imagen corporal modificando sus hábitos cotidianos. Las derivaciones urinarias heterópicas no continentes impactan el estado físico de las pacientes, la piel periostomal está expuesta a los componentes químicos irritantes de la orina, como lo son electrolitos, azufre, ácido carbónico, pequeñas cantidades de nitrógeno, urea etc. Lo que le exige a la paciente ostomizada  un mayor compromiso y cuidado.¹²

Cambios Psicológicos

Se considera que el ser humano es un ser holístico que debe procurar mantener un equilibrio entre sus esferas mentales, ya que uno de los factores que afecta sustancialmente la vida de la mujer es su autoimagen y por ende sus emociones, según esto se ha evidenciado científicamente en España en un estudio descriptivo transversal utilizando la escala de Golberg ansiedad – depresión relacionándolo con la imagen corporal ¹²que el ámbito emocional influye en la forma como asumen las pacientes su condición de ostomizadas.

Desde esta perspectiva se hace necesario que el personal de enfermería valore la percepción de la imagen corporal que las pacientes tienen sobre sí mismas. Para esto la Unidad de Gestión Nefro urológica del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla valora este aspecto a través de la valoración de los patrones de M. Gordon con la pregunta ¿le preocupan los cambios funcionales /corporales?, y la escala de Goldberg que mide ansiedad- depresión y se realiza 7- 10 días después de la intervención, con preguntas como ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?, ¿Ha estado muy preocupado por algo?, ¿Se ha sentido muy irritable?, ¿Se ha sentido con poca energía?, ¿Ha perdido usted el interés por las cosas?, ¿Ha perdido la confianza en sí mismo? Etc. ^13,14

Uno de los temas que llama la atención es que en su condición de ostomizadas, también se pueden ver enfrentadas a la aparición del “recto fantasma” o “la extremidad fantasma”, en la cual los pacientes que presentan una amputación, sienten la extremidad, como si aun existiera. ¹⁵

Aun después de 2 años de realizado el procedimiento pueden seguir pasando por un proceso de depresión (riesgo de sufrimiento psicológico); el personal de salud cumple un papel importante, en cuanto a que  debe prepararse y estar alerta de estos pacientes, y  tener especial cuidado en aquellas personas que presenten cualquier síntoma de estrés o de ansiedad, evitando el riesgo de depresión de estos pacientes.¹⁶

Según un estudio realizado a adultos jóvenes ostomizados  en centros ortopédicos en Irlanda ¹⁷. Se puede Interpretar que a nivel perspectivo la parte más alterada fue la imagen corporal, específicamente a las pacientes que tenían 2 estomas, ellas manifiestan el sentirse menos atractivas y  presentar ansiedad de no saber que pasara después con su cuerpo, y por ende, su autoconfianza se ve disminuida paulatinamente^.17

Afrontamiento

Las conductas adaptativas se definen como aquellas que consiguen aliviar el distrés físico y emocional sin alterar el grado de autonomía y permitiendo un adecuado ajuste socio-familiar.¹⁸ Cuando el paciente emplea este tipo de estrategias consigue ser autónomo. Esto le hace percibir el estoma como menos amenazante al tener el control de la situación. Si además se anticipa a los problemas que generará y elabora soluciones prácticas para ellos, la visión de éste como un elemento limitante en sus vidas se atenúa. Estos comportamientos logran que la dinámica familiar no se vea alterada a la vez que se intuye una adecuada reinserción socio-laboral. Todo esto provoca sentimientos de seguridad y auto eficacia considerándose un modo de afrontamiento altamente adaptativo.

Según el concepto de adaptación expuesto anteriormente la ostomía influye en el auto concepto e interioridad de las personas y la adaptación conlleva asumir todos estos cambios y, en función de ellos, reorganizar la vida. El proceso comienza en el entorno hospitalario, es el postoperatorio mediato cuando la persona toma realmente conciencia de su nueva situación, debiendo enfrentarse a ella, asumirla e iniciar el reajuste personal. Los programas de educación sanitaria pueden incluir abundante información y apoyo técnico dirigido a conseguir la destreza suficiente en el manejo de la ostomía, sin embargo, el aspecto más emocional del cuidado, el afrontamiento, generalmente pasa desapercibido. ¹⁹

Los pacientes crean estrategias de afrontamiento dirigidas a la solución de problemas. La finalidad de las estrategias es solucionar el conflicto actuando sobre la causa que lo desencadena. Se trata de dirigir las acciones hacía la ostomía para percibir cierto grado de control sobre ella. Se observan actitudes como acudir a los profesionales en busca de información y ayuda para aprender el manejo; la decisión expresa de asumir los auto cuidados evitando el rol de persona dependiente; implicarse activamente en el programa de educación sanitaria; participar y realizar los cuidados o buscar soluciones a los problemas que provocará el estoma en su  rutina. ¹⁹

A lo largo de la vida el ser humano va adquiriendo prácticas en el cuidado de sí mismo, aunque algunas veces lo obligan a aumentar sus modelos de auto cuidado como es el caso de una enfermedad o una alteración física o psicológica que transforma la forma de afrontar estas situaciones. Desde este supuesto se cita la teoría del auto cuidado de Dorotea Orem donde dice que si enfermería pretende que el paciente ejecute buenas prácticas de auto cuidado debe tener en cuenta los diferentes roles que éste desempeña.²⁰

La función sexual en mujeres con ostomía

La sexualidad es mucho más que relaciones sexuales y forma parte integral de la personalidad de las personas. ¹ La actividad sexual es un componente importante que puede verse afectada significativamente después de una cirugía en la calidad de vida de un paciente ostomizado. En los últimos años, se ha evidenciado un incremento en el número de estudios que informan que los pacientes sometidos a tratamiento e intervenciones quirúrgicas de cáncer rectal han presentado disfunción sexual como consecuencia del procedimiento sin embargo se presentan otros inconvenientes como lo es analizar la veracidad de la información, ausencia de datos de referencia, escasa literatura, muestras pequeñas y heterogéneas en el uso de instrumentos que no reflejan la funcionalidad fisiológica de los pacientes. ²¹

Entre las preocupaciones más grandes que embargan a las pacientes mujeres que son sometidas a una ostomía, se encuentra el hecho de cómo el olor de la bolsa puede afectar su vida social, o aún pensamientos más pesimistas como el hecho que la bolsa recolectora se infiltrara. Este es el comentario de una mujer sometida a una colostomía y como ésta afecta su vida diaria “Tengo todas las cosas conmigo todos los días, los tengo en caso de que pase algo, puesto que la fuga puede ocurrir. . . ocurrió en un estacionamiento y lo que pasó en la cama. . . “²²

Algunas de estas mujeres deciden comprar blusas largas para cubrir el estoma y la bolsa para sentirse más atractiva, sin embargo cuando la mujer del comentario anterior tuvo relaciones sexuales, ella afirmó "El sexo no es tan divertido con el estoma. " ²³

Los cambios sexuales son uno de los cambios más significativos, fisiológicamente empiezan por experimentar dispareunias, falta de lubricación a la hora del coito, entre las complicaciones más graves o de mayor relevancia se encuentra que si se extirpa el recto con cirugía de ostomía, el ángulo del cilindro vaginal puede cambiar y alterar la penetración. Según Elizabeth Sprunk, MSN, RN, y Ruth Rowland   Alteneder ²⁴ citan que “Las mujeres también pueden experimentar complicaciones con el embarazo, los cambios gestacionales puede llevar al prolapso del estoma y, más tarde, en semanas, obstrucción intestinal. La cirugía puede ser requerida para corregir estas condiciones durante parto, algunas mujeres pueden tener dificultades para la segunda etapa del trabajo de parto porque los músculos que ayudan a empujar fueron retirados durante la cirugía de ostomía” ²⁴

El papel de enfermería es de vital importancia en el proceso inmediato a la cirugía de una ostomía, puesto que las mujeres no conciben la vida y no encuentran la manera de cómo sobrevivir a esta situación, el personal debe sensibilizarse frente a los sentimientos que embargan al paciente, aconsejar a llevar una vida normal, explicar que la interacción social no debe verse afectada, y la parte sexual puede manejarse con un dialogo en pareja, e incentivar el apoyo por parte de la familia a la paciente. Ya que, las situaciones no resueltas después de una cirugía asociadas con la función sexual o la sexualidad se asocian con consecuencias prevenibles, como la baja autoestima, la insatisfacción con las relaciones de pareja, depresión, infecciones de transmisión sexual o embarazos no deseados. ²⁵

A continuación se menciona según un estudio realizado en China en la ciudad de Shanghai en un periodo de  Agosto 2010  a Junio 2011, ²⁶ una escala que podría ser aplicada en el ámbito laboral de enfermería para valorar la calidad de vida de los pacientes con ostomía, la escala se basa en la conceptualización de la calidad de vida que incluye 4 áreas: bienestar físico, bienestar psicológico, el bienestar social, y bienestar espiritual. Las preguntas de dicha encuesta van encaminadas a interrogar al paciente en cómo está llevando su vida, si su vida sexual se ha visto afectada, si ha atravesado por estados de depresión, y como ha sido su interacción social después del procedimiento.

Finalmente concluyen “Los proveedores de salud pueden utilizar la versión china de The City of Hope Quality of Life and Ostomy Questionnaire  (C-COH) prospectivamente para supervisar la calidad de vida de los pacientes con un estoma para el propósito del desarrollo y mejora de la intervención del paciente en su calidad de vida.

Los resultados sugieren   que el C-COH puede ser fácilmente utilizada por los profesionales de la salud como una herramienta útil para la evaluación de la calidad de vida de los pacientes ostomizados en China.”²⁶

Los profesionales de la salud y en especial las enfermeras deben estar capacitados con información específica e intervenciones prácticas al elaborar su plan de atención de enfermería, para poder brindar un cuidado de calidad al paciente. Este conocimiento extra le permitirá a la enfermera realizar mejor sus actividades en pacientes afectados sexualmente después de cirugía pélvica para la vejiga, colon y cáncer ginecológico y en su funcionamiento a corto o largo plazo; bien sea, por problemas de ajuste o adaptación, disfunción sexual, etc.⁵

La imagen corporal  juega un papel muy importante en la salud sexual  del ser humano porque si te ves bien te sientes bien,  un porcentaje elevado de mujeres comparte esta idea;  ya que, la imagen atractiva que los hombres quieren ver se desvanece cuando la mujer presenta una ostomía, y un elevado número de problemas sexuales están asociados con alteraciones del cuerpo. ²⁷

Debido a esta situación "Los ostomizados relatan que es muy difícil reanudar la actividad sexual, tanto por la vergüenza de su nueva imagen, como por las complicaciones quirúrgicas”.²⁷

Tabla 1 Intervenciones integrales para los problemas de salud sexual 5
Intervenciones de enfermería	Educación	Sugerencias
La evaluación de la sexualidad y el estado físico.	1. Reducirlas preocupación es acerca de la actividad sexual a través de la preparación.	- Vacíe o cambie la bolsa antes de la actividad sexual. - Asegúrese que el sistema de la bolsa está ajustado para evitar el olor, utilice perfume o desodorante con moderación, evite los alimentos que causan mal olor. - Use la bolsa opaca o utilice la cubierta de la bolsa con un diseño atractivo. - Considerar el uso de ropa interior sin entre pierna o "peluches" para cubrir bolsa. -Si hay fugas de bolsa, siguen intimidad en la ducha.
Proporcionar orientación sobre el desarrollo sexual.	2. Reducir la tensión construyendo el estado de ánimo y el medio ambiente adecuado.	- Disponga de tiempo para el descanso antes  y después de la intimidad. - Ponga música para que los dos se relajen. - Hable acerca de los miedos con su pareja abiertamente.
Validación de la normalidad y la sexualidad.	3. Reducir el malestar al considerarla posición y el tipo de cirugía.	- Experimente   con  posiciones   de entrada. - Use almohadas para apoyar el peso corporal. - Explore  formas alternativas   de expresarla intimidad física. - Hable  de  la necesidad   de lubricación adicional.
Educar sobre la función sexual y los procesos de enfermedad.

DISCUSIÓN

Muchos artículos se encuentran hoy en día sobre pacientes ostomizados, pero muy pocos hablan como tal de la experiencia de ser mujer y llevar consigo una ostomía.  Según artículos de publicación las causas más frecuentes para el implante de una ostomía son secundarios a traumas enfermedades digestivas complicada, factor genético predisponente  y neoplasias; sin embargo se observa  que en mujeres una ostomía  va más allá de un problema patológico teniendo un gran impacto ya que para ellas predomina la autoimagen corporal, y que para muchas de ellas su vida o su trabajo depende de su cuerpo.

En cuanto al impacto emocional se encuentra una alta incidencia de stress, depresión y adinamia como primera etapa  al saber de la existencia de la ostomía definitiva y que se tiene que utilizar una bolsa recolectora diariamente. Este hecho, no debe ser una noticia muy alentadora para su futuro; sin embargo,  la situación cambia cuando esa ostomía es temporal.

Cuando la causa de la ostomía es por alguna patología a lo largo de su enfermedad  se ha preparado a la mujer para que acepte y tolere la idea de llevar de por vida la ostomía, este hecho podría ser una ventaja comparado con el impacto de  la noticia se  da de repente.

En cuanto al impacto social no es fácil de asumir, ya que su estilo de vida dará un giro impresionante; puesto que para muchas mujeres en la sociedad actual predomina la imagen corporal. Debido a que su trabajo o actividad social depende de su cuerpo o apariencia.

Además, la mujer se ve afectada en su sexualidad pues debe aceptar la idea de tener que decirle a su pareja que ahora tendrá una parte de su cuerpo expuesta,  ese momento de enfrentar ese cambio será muy incomodo y para algunas de ellas traumático y frustrante.

Un tema muy importante del que no se encontró evidencia suficiente es la educación, como se sabe todo lo desconocido genera ansiedad y una ostomía no es la excepción, el enfrentarse a algo que nunca se pensó y a lo cual no se tuvo preparación genera ansiedad, y es este vacío el que el equipo de salud ignora en ocasiones y se dedica al procedimiento y cuidado como tal, sin una preparación previa a la paciente enseñándole que todo puede ser más llevadero si sabe cómo debe manejar su estoma. Es importante entonces que se le eduque de forma integral a la paciente ostomizada antes de la cirugía, durante el tratamiento y después del procedimiento  para que de esta manera la paciente se preparé y al enfrentarse al estoma sepa cómo manejarlo, disminuyendo su grado de ansiedad y haciendo del impacto un hecho no tan traumático. La idea es generar conductas adaptativas que disminuyan el distrés físico y emocional sin alterar el grado de autonomía que permita un adecuado ajuste en todas sus áreas.

CONCLUSIONES

• “La realización de un estoma digestivo supone una agresión física que produce un gran cambio en distintos aspectos de la vida de estas personas afectándose tanto la esfera física, psíquica como la social”. A pesar de esto, la mujer debe enfrentar su enfermedad y acoplarse a su nuevo tratamiento con optimismo; pues esta situación es un proceso íntimo y personal”. ²⁹

• La atención a la mujer ostomizada debe ser manejada por un grupo  multidisciplinario; la colaboración del médico y el papel de enfermería en la educación tanto del paciente como de la familia es de vital importancia en su rehabilitación.

• La detección precoz, y la aplicación de hábitos de vida saludable, constituye una forma importante de mejorar la calidad de vida y muy posiblemente evitar llegar a la colostomía.
• La aplicación de escalas que valoren el entorno y las emociones que vive el paciente, contribuyen a diagnosticar a tiempo factores de riesgo que lleven a cursar depresión.

REFERENCIAS

1.    Calcagno Gomes, G, Perez Bitencurt, P, Pizarro A. Da . Pereira Madruga A. Silva De Castro, E, de Oliveira gomez. revista electronica trimestral de enfermeria.Julio 2012.
2.    My. Constantino Luis Noda Sardiñas, Tte. Cor. Lázaro E. Alfonso Alfonso, Tte. Cor. Miguel Fonte Sosa. Problemática actual del paciente con ostomía. Rev Cubana Med Milit 2001;30(4):256-62.
3.  Charúa-Guindic Luis, Benavides-LeónCristian José, Villanueva-HerreroJuan Antonio. Calidad de vida del paciente ostomizado. Cir Cir 2011;79:149-155.
4.    Elizabeth Sprunk, MSN, RN, and Ruth Rowland Alteneder. The Impact of an Ostomy on Sexuality. Clinical journal of oncology nursing, volume 4, number 2, June 21, 1999.
5.    Joan Junkin, Janice M. Beitz. Sexuality and the Person With a Stoma: Implications for Comprehensive WOC Nursing Practice. J WOCN Volume 32/Number 2, March/April 2005.
6.    Julie Barwell. following bowel perforation. British Journal of Nursing, 2012 (Stoma Care Supplement), Vol 21, No 6.
7.    Tomado de Enfermería medico quirúrgica, cap 7, El proceso de enfermería: diagnostico. http://www.emagister.com/curso-enfermeria-medicoquirurgica-online/proceso-enfermeria-diagnostico

8.    Ignacio Jáuregui Lobera1, Ligia Marcos Plasencia2, Margarita Rivas Fernández3, Lisette Rodríguez Marcos2, Nancy Gutiérrez Ferrer2, Patricia Bolaños Ríos4. 2010 Aspectos transculturales en la percepción de la obesidad.

9.    Susan J. Paxton School of Psychological Science, La Trobe University, Melbourne Dianne Neumark-Sztainer, Peter J. Hannan, and Marla E. Eisenberg Body Dissatisfaction Prospectively Predicts Depressive Moodcand Low Self-Esteem in Adolescent Girls and Boys 2006.

10. Chavarria M, Escobar S, Nivel de autoestima en pacientes con cáncer Universidad Veracruzana 2009.

11. Diaz V, PerezN, Plan de cuidados integral a paciente joven ostomizada con rechazo a su estoma.

12. Garrido A, Suarez R, Fernandez R, Trastorno de la imagen corporal en pacientes portadores de derivaciones urinarias.

13. Manual sobre derivaciones urinarias, Coloplast.

14. Edith Lenneberg, ETAlan Mendelssohn, MDLinda Gross, ET, Guia de Colostomía de la United Ostomy Association, Inc.1962-2005.
15. Living with an ostomy: Women’s long term experiences Siv Honkala, RN, BScN, MScN – Carina Berterö, RN, RNT, BSc, MSc PhD, pag1.
16. Short Report Psychosocial adjustment to diabetes-related lower limb Amputation L. Coffey*†, P. Gallagher*†, O. Horgan†‡, D. Desmond†§ and M. MacLachlan†– pag 3 y 4. 2009.
17. Lorraine G. Sinclair. Young Adults With Permanent Ileostomies. Experiences During the First 4 Years After Surgery. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009;36(3):306-316. Published by Lippincott Williams & Wilkins.
18. Begoña Martín Muñoz, Rosa M^a Panduro Jiménez, Yolanda Crespillo Díaz, Lucía Rojas Suárez, Silvia González Navarro. The coping process in people who have a recently ostomy surgery. Unidad de Cirugía General y Digestiva, Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga, España
19. Persson E, Hellström AL. Experiences of Swedish men and women 6 to 12 weeks after ostomy surgery. J Wound OstomyContinence Nurs. 2002;29:103-108.

20. Amaro P, Garcia J, Cols, Desarrollo del modelo de autocuidados de Dorotea Orem en pacientes en D.P.C.A.

21. Vanessa P. Ho, Sharon L. Stein, Larissa K. F. Temple. Sexual Function After Treatment for Rectal Cancer: A Review. Diseases of the colon & rectum volume 54: 1 (2011).

22. Gun Andersson MSc RN, Åsa Engström PhD RN, Siv Söderberg PhD RNT,  A chance to live: Women’s experiences of living with a colostomy after rectal cancer surgery, International Journal of Nursing Practice 2010; 16: 603–608.
23. Eva Persson, RN, MSc, ETN, and Anna-Lena Hellström, RN, PhD Experiences of Swedish Men and Women 6 to 12 Weeks after Ostomy Surgery ; Marzo 2002; OSTOMY CARE; SECTION EDITOR: Janice C. Colwell, RN, MS, CWOCN
24. Elizabeth Sprunk, MSN, RN, and Ruth Rowland Alteneder, PhD, RN, CNM, The Impact of an Ostomy on Sexuality, March/april 2000 • volume 4, number 2 • Clinical Journal of oncology nursing. 

25. Chia-Chun Li. Sexuality among patients with a Colostomy. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009;36(3):288-296. Published by Lippincott Williams & Wilkins   .
26. Wenjun Gao, MSN, RN, Changrong Yuan, PhD, RN, Jichuan Wang, PhD, Jiarui Du, MD, Huiqiao Wu, MD, Xiaojie Qian, BSN, RN, Pamela S. Hinds, PhD, RN, FAAN, A Chinese Version of the City of Hope Quality of LifeYOstomy  Questionnaire, Validity and Reliability Assessment.
27. Chia-Chun Li . Lynn Rew .A Feminist Perspective on Sexuality and Body Image in Females With colorectal Cancer. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2010;37(5):519-525.

28. Begoña Martín Muñoz, Lucia Rojas Suárez, Rosa Mª Panduro Jiménez, Yolanda Crespillo Díaz, Silvia González Navarro. Estudio fenomenológico sobre el afrontamiento del cambio corporal del paciente ostomizado durante el postoperatorio mediato. Paraninfo digital monograficos de investigacion en salud issn: 1988-3439. Año III. N. 7.  2009.